Экспертизу качества медпомощи может проводить врач другого профиля

При проверке деятельности страховой медицинской организации (СМО) территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ОМС) выявил, что СМО организовала проведение экспертизы качества медицинской помощи по случаю оказания медицинской помощи, связанной с лечением заболевания центральной нервной системы. Однако экспертизу проводил не специалист в области «неврология», а эксперт по качеству медицинской помощи травматолог-ортопед (Определение Верховного Суда РФ от 16 октября 2024 г. № 304-ЭС24-17543).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) признал такое проведение экспертизы качества медицинской помощи недопустимым, обвинил СМО в нарушении договорных обязательств и потребовав уплаты штрафа.

Суды всех инстанций не согласились с требованиями ТФОМС:

• В соответствии с пунктом 98 Порядка контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС № 231н, экспертизу качества медицинской помощи согласно части 7 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ должен проводить эксперт качества медицинской помощи, который является врачом-специалистом с высшим профессиональным образованием, имеющим свидетельство об аккредитации или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей специальности не менее 10 лет и прошедшим подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС. Эти эксперты должны входить в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

• В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи заключается в выявлении нарушений при оказании медицинских услуг, включая оценку своевременности их предоставления, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, а также степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется путем оценки соответствия оказанной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора по ОМС, договорам в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинских услуг, клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи.
• Ни положения Федерального закона № 326-ФЗ, ни Порядка № 231н, ни другие нормативные правовые акты не содержат четко установленного порядка определения специальности при выборе эксперта для проведения экспертизы. Согласно разъяснениям Федерального фонда обязательного страхования (ФФОМС), приведенным в письме ФОМС от 5 июня 2023 года № 00-10-30-4-06/8300 «По вопросам требований к специалистам, осуществляющим проведение экспертизы качества медицинских услуг», специальность единственного эксперта качества медпомощи должна соответствовать одному из следующих признаков счета, поданного медорганизацией на оплату медпомощи:

1. специальности одного из лечащих врачей, оказавших помощь застрахованному лицу;
2. одному из профилей оказания медицинской помощи.

• Согласно представленному в материалы дела счету, выставленному по рассматриваемому случаю, «Профиль/Специальность медработника, выполнившего услугу» указан как «158 – медицинская реабилитация / 28 – травматология и ортопедия».
• При изложенных обстоятельствах, получив счёт с указанием специальности медработника «травматология и ортопедия», СМО обоснованно поручила выполнение экспертизы качества медицинской помощи врачу-эксперту с соответствующим профилем;
• При этом ТФОМС не предоставил доказательства предъявления медорганизацией счёта с указанием профиля медицинского работника «неврология».
• Верховный Суд РФ отказал ТФОМС в пересмотре дела.

Источник: https://www.garant.ru/news/1765897/

Если вам необходимо проведение оценки качества медицинских услуг —  АНО ЦСЭ «Рособщемаш» предоставит вам необходимую поддержку и поможет разрешить все вопросы и проблемы.